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广东省广州市中级人民法院

(2017)粤01民终14034号

案 由:医疗损害责任纠纷

时 间:2017年9月14日 09时00分

地 点:第二十一法庭,第1次庭审

审判人员:陈冬梅、魏巍、张蕾蕾 书 记 员: 张静霞、冯晓雯

到庭诉讼参与人:李立凯、卢俊江、邓友国、柳忠祥、林晓军、丁之明、谭智

旁听人员:梁成双,林庆裕

开庭前的工作:
1、书记员确认双方当事人及代理人是否到庭,初步核实到庭人员身份及授权委托手续;
2、书记员宣布法庭纪律。
书记员:为维护法庭秩序,确保案件开庭审理的正常进行,现根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《人民法院法庭规则》的规定,宣布法庭纪律如下,请诉讼参与人和旁听人员予以遵守:1、请所有人员将通讯工具调到振动或静音状态,避免在开庭时发出声音干扰庭审的进行;2、诉讼参与人应当遵守法庭秩序,维护法庭秩序,不得喧哗、吵闹;发言、陈述和辩论,须经审判长许可;3、旁听人员应当维护法庭秩序,不得录音、录像和摄影,不得随意走动和进入审判区,不得发言、提问;不得鼓掌、喧哗、哄闹或实施其他妨害审判活动的行为。 全体起立,请审判人员入庭。
审:各方当事人对对方出庭当事人的身份有无异议?
众:没有。
审:经过法庭核实,今天到庭的双方当事人以及委托代理人经审查符合法律规定,可以参加本案诉讼。现在开庭。广州市中级人民法院今天依法公开审理上诉人广州市胸科医院与被上诉人邓友国、杨国玖、广东中能建电力医院(原名称:广东省电力一局医院)、中山大学附属第一医院 医疗损害责任纠纷纠纷一案,上诉人广州市胸科医院不服(2015)穗黄法民一重字第3号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案。合议庭由审判员陈冬梅、审判员魏巍、审判员张蕾蕾组成,由陈冬梅担任审判长,今天庭审由审判员陈冬梅主持。书记员曾凡峰、张静霞、冯晓雯担任法庭记录及本案其他书记员工作。
告知当事人的权利和义务:
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条之规定,审判人员有下列情形之一的应当自行回避,当事人有权用口头或者书面方式申请他们回避:1.是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属;2.与本案有利害关系;3.与本案当事人、诉讼代理人有其他关系,可能影响对案件公正审理的。审判人员接受当事人、诉讼代理人请客送礼,或者违反规定会见当事人、诉讼代理人的,当事人有权要求他们回避。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十九条、第五十条之规定,当事人有权委托代理人,提出回避申请,收集、提供证据,进行辩论,请求调解,提起上诉,申请执行。当事人可以查阅本案有关材料,并可以复制本案有关材料和法律文书。当事人必须依法行使诉讼权利,遵守诉讼秩序,履行发生法律效力的判决书、裁定书和调解书。双方当事人可以自行和解。
审:因开庭时间冲突,原合议庭成员年亚变更为审判员张蕾蕾,各方是否有异议?
胸科医院:没有。
患者方:没有。
中山一院:没有。
电力医院:没有。
审:告知双方当事人,今天庭审进行全程录音录像,各方是否清楚?
胸科医院:清楚。
患者方:清楚。
中山一院:清楚。
电力医院:清楚。
审:各方当事人对上述权利和义务是否清楚?
胸科医院:清楚。
患者方:清楚。
原代(中山一院):清楚。
原代(电力医院):清楚。
审:对上述人员是否需要申请回避?
胸科医院:不申请回避。
患者方:不申请回避。
中山一院:不申请回避。
电力医院:不申请回避。
审:今天庭审共分为法庭调查、法庭辩论、最后陈述和法庭调解三个阶段。现在进行法庭调查。先由上诉人陈述上诉请求,事实和理由。
胸科医院:上诉请求与上诉状一致,没有变更和补充。事实和理由同上诉状。补充意见在证人出庭后再补充。
审:被上诉人,是否收到上诉状副本?有何答辩意见?
患者方:上诉请求不能成立,请求维护原判。
中山一院:收到上诉状,CT检查满足临床常见的诊治,磁共振在一般的医院不作为急诊检查。患者是在周四入院的,已经做了CT检查,因为是周末,磁共振检查周末不做,磁共振检查不能导致患者致命检查。磁共振对患者没有直接的影响,只要是针对胸部的检查。收到病人以后就对其治疗,在病房进行治疗病人是有好转,病情稳定,所以我方当时没有做胸片,把胸片检查推到星期一与其他检查一起做。患者的死亡是本身病情恶化迅速,与我医院的治疗无关。关于瞳孔的记录,我方有详细的记载。
电力医院: 不同意上诉人的上诉请求,请求法院驳回。1、程序违法,申请鉴定人出庭接受质询后应当在签收鉴定书后15天后向一审法院申请,但上诉人在二审阶段再申请是错误的。2、本案经过两次鉴定,包括华生医院的鉴定,两份鉴定均认为电力医院不存在医疗过失行为,在此情况下,被上诉人仅仅是出于维护医患关系和谐的情况下,没有提起上诉,而是处于理解一审法院的良苦用心。3、本案中,一审原告并未对一审判决不服,被上诉人也没有上诉,上诉人的上诉也没有涉及到我方,故我方认为应当维持原判。
胸科医院:我方对原审查明事实没有异议。但是遗漏了一些重要事实:1、关于12.1中山医院的入院病历当中关于患者的瞳孔不等大的问题。2、入住中山医院的时候,已经签订病重通知书。3、未查明12.5胸片结果。4、胸科医院的腰椎穿刺的脑脊液的压力是150。5、在胸科医院,患方不同意转重症医疗室的签字。6、到胸科医院的时候,我方已经发了病危通知书。7、广州医学会的鉴定报告第8点,鉴定结论是以过半数专家意见作出结论的,而不是全部专家的意见。这些事实跟本案的认定存在重大关系。
患者方:我方对原审查明事实没有异议。
中山一院:我方对原审查明事实没有异议。
电力医院:我方对原审查明事实没有异议。
审:双方在二审期间有无新的证据提交?
胸科医院:没有。
患者方:没有。
中山一院:没有。
电力医院:没有。
审:根据各方上诉意见和答辩意见,法庭归纳双方当事人的争议焦点为:广州市胸科医院对患者邓超的死亡是否存在诊疗上的过失。各方对本庭归纳的焦点有无异议?有无补充?
胸科医院:同意法庭归纳的焦点,没有补充。
患者方:同意法庭归纳的焦点,没有补充。
中山一院:同意法庭归纳的焦点,没有补充。
电力医院:同意法庭归纳的焦点,没有补充。
审:下面请围绕焦点问题证明自己的主张。
胸科医院:1、中山医院的病历已经存在左右瞳孔不等大,12.5做磁共振的时候脑部的结构没有偏移,脑脊液的压力150,胸科做腰椎穿刺之前瞳孔等大,说明当时患者不存在脑疝的情形。一审当中,华生中心出具的意见也说胸科医院做腰椎穿刺的时候存在脑疝的情形。2、本案的患者在中山医院的时候已经是病重,到了胸科医院是病危。3、本案的患者经过医学鉴定,结论是患者是由于感染性休克导致多脏器功能损害。中山医院心电图可以看出有心肌损伤的事实。患者到了胸科医院的时候是病危的情况是疾病发展所致,与我方的医疗行为不存在因果关系。我方申请鉴定人出庭。
患者方:没有新证据,同一审。事实方面不同意上诉人的意见,关于鉴定的问题,已经被第一次诉讼否定了。关于华生的鉴定意见,一审发了四次函询问,华生的答复是其本身没有能力为本案进行鉴定,一审法院也没有采纳该鉴定意见。
中山一院:当时在我们医院是病重的问题,这个属实,但是患者转院的时候病情是稳定的,之后患者死亡的问题跟我方没有关系。
电力医院:与我方没有关系。
审:中山医院,在12.1接诊的时候,对他的诊断是什么?
中山一院:意识障碍,有两个可能的原因:脑积水、颅内感染,还存在扁桃体炎、低钠血症、癫痫发作待排等问题。
审:CT检查后是否发现存在脑疝的情况?
中山一院:脑疝是综合体征,CT和磁共振是不能直接检查出来的。病人急诊的时候出现瞳孔扩大,当时有脑疝的情形,当时后来病情稳定,瞳孔已经恢复了。
审:当天做了CT检查后,检查结果是否有判断可能存在脑疝的情形,以及相应治疗方案呢?
中山一院:有脑疝的情况,所以当时进行了脱水治疗,瞳孔从不等圆恢复到等圆。
审:在病历上是否有记载脑疝的事实和记录?
中山一院:有相应体征的记录。
审:是否有下脑疝的诊断?
中山一院:没有相爱诊断,但是病情记录可以体现出有脑疝的体征。
审:12.1接诊后为什么12.5才做磁共振的检查?
中山一院:当时CT检查已经有相当大的指导作用,磁共振也不会一般急诊的项目,磁共振也存在一定的风险,也必须在半个小时后才能做检查,一般医院不会对危重患者做这个检查,一般也要得到家属的同意。
审:后来又做磁共振是为什么?
中山一院:影像科医生一般会下这个检查,而且磁共振也需要预约。
审:你方确认接纳患者的时候是病重,磁共振一般是不给患者做磁共振的,患者出现瞳孔不等圆的情况下不做磁共振,但是为什么在医嘱中又提到要磁共振,是否有明确要等患者病情稳定后再作磁共振?
中山一院:病情允许的时候尽量做,需要结合患者的具体病情情况。但是当时接诊的时候根据患者出现瞳孔不等圆的情况,所以没有做磁共振。总病历第7页、病程记录第2页中有提到,医生根据患者情况完善检查项目。磁共振属于完善检查项目。
审:12.5做了磁共振之后,采取了哪些治疗?
中山一院:病历第10页,做了一系列治疗,包括抗结核治疗和对症治疗,当时就联合了胸科医院过来会诊。
审:会诊过程中,是否将存在脑疝情形告知胸科医院?
中山一院:邀请了胸科医院医生会诊,会诊过程中,针对包括瞳孔不等大、腰椎穿刺等问题都有沟通,脱水量和激素都在控制,根据患者的病情我们判断腰椎穿刺不等同于脑颅的压力,做腰椎穿刺可能会导致患者病情加重,风险较大,所以没有做腰椎穿刺。
审:以上沟通是否有记录?
中山一院:没有书面的。专业性的会诊是综合评估患者的病情,
审:当时医疗判断是什么?
中山一院:颅内感染。用了抗生素,包括细菌和病毒感染都有考虑,没有考虑到结核。病人当时没有肺部症状,临床医生难以发现是结核引起。
审:发生是结核后是否进行对症治疗?
中山一院:有的。
审:胸科医院,对中山医院的描述是否有异议?
胸科医院:没有记载过脑疝的诊断。脑疝是重要的诊断。12.5胸片的检查结果,所有入院病人都是要做的,能够检查有结核,之前的检查是否有针对性,12.5才有诊断,才进行对症治疗。
审:关于中山医院没有做腰椎穿刺的理由是否成立?
胸科医院:当时有讨论过是否应该做腰椎穿刺。诊断和评价疗效。做腰椎穿刺的目的是为了进一步明确诊断是否为结核引起的。脑脊液150是在正常范围内,
审:结核引起的治疗方案是否不一样?
胸科医院:是的。
审:中山医院当时有针对脑疝体征进行了相对应的治疗,你方有何意见?
胸科医院:这只是治疗脑部轻微水肿,脑结核侵害神经系统导致动脉神经侵害。
审:做腰椎穿刺的目的是为了进一步确诊?是否达到你们的目的?
胸科医院:是的。结合常规,是一定要做这个检查的。
审:什么常规?
胸科医院:有颅内结合或者神经感染方面都要做腰椎穿刺。很据《神经病学》第7版第五章的规定。
审:中山医院的确诊是否为确诊?
胸科医院:14页,影像学的诊断,当时是初步诊断包括肺结核等,还需要进一步的检查和确诊。
审:结核性脑膜炎,治疗上有区别,区别是什么?
胸科医院:根据12.5中山医院16页,根据其用药显示是抗结核的用药,跟之前入院的用药是不一样。假定中山医院如果跟我方医院有说过有脑疝的情况的话,是不适宜搬移病人的,需要就地拯救,而不是转院,说明当时没有讲过。我们胸科医院做腰椎穿刺,流出脑脊液,是对症治疗,患者到我院已经是病危,但是也需要给我方医院留出时间准备。
审:当时你们的诊断是感染性休克死亡?你们当时的抢救方案是什么?
胸科医院:是的。1、对医,提前把药给上了。2、对症治疗。当时患者家属拒绝进入ICU。
审:抢救过程中做了什么?
胸科医院:做了进一步的检查和护理检测, 医嘱中也有相关的医疗措施。
审:一审本院认为第二段,认为你们抢救措施存在不当,请做出解释?
胸科医院:这个论述没有相关的依据,也没有专家辅助人的意见。患者有心脏损害,用量是有所控制的。
审:用药和用量如何?
胸科医院:医嘱中有记载。有对医和对症,但是当时已经无法逆转病情。
审:是否有下感染性休克的诊断?
胸科医院:之前没有下诊断。
审:患者的病情记录里面是否有记录患者出现了感染性休克?
胸科医院:12.6护理记录第59页,都有血压、血象指标的记载,31页的血常规,以上指标已经体现感染迹象。
审:是否有对应治疗?
胸科医院:氨基酸、多巴胺等都有用。
审:当时你们判断患者要进入ICU,是否判断病情已经非常病重?
胸科医院:是的。好像是12.7下午,患者家属不同意进入ICU。
被(邓友国):下午6点左右。
审:腰椎穿刺是否对病危患者适用?是否有禁忌症?
胸科医院:本案患者适用,只要有检查的需要。常规患者有禁忌症,本案患者没有。
审:要求重新鉴定的理由是什么?
胸科医院:原一审到重审,导致重审的理由一直没有专业性的鉴定,华生无法做出鉴定意见的原因也不是我方的原因。由合议庭综合考虑。
审:在抢救过程中,发现血压降低了,包括使用了多巴胺等拯救措施,是否有效果?
胸科医院:没有太大效果,也采取了其他的措施,包括用了淀粉真、激素等,提高应激能力。
审:根据病历记载,跟多巴胺的使用距离时间多长?
胸科医院:多巴胺一直在用,同时加用了淀粉真、激素等,开了两个通道以上。
审:事实方面,各方是否有补充?
胸科医院:没有。
患者方:没有。
中山一院:没有。
电力医院:没有。
审:根据上诉人胸科医院的申请,经本庭审查后同意证人肖菲出庭作证。传证人肖菲出庭。
书:带证人入庭。
审:证人姓名、年龄、住址、服务单位等?
证人:肖菲,男,1955年6月21日出生,公民身份号码:230802195506210534。我是公安机关的退休法院,2016年受聘于华生鉴定中心。
(证人签订出庭作证保证书)
审:根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定,证人就自己所知道的事实出庭作证,是公民义不容辞的义务,作证时,应客观、公正地提供证言,如有意歪曲事实真相的,提供虚假证明,将要承担提供伪证的法律责任。双方当事人可对证人所作证的事实提出质疑及提问。提问是应就本案有关的事实提问,不得诱导证人作证和对证人进行人身攻击。证人有权拒绝回答与本案无关的问题。上诉人听清楚了吗?
胸科医院:听清楚了。
审:被上诉人听清楚了吗?
患者方:听清楚了。
中山一院:听清楚了。
电力医院:听清楚了。
审:证人听清楚了吗?
证人:听清楚了。
审:现在,由证人向法庭作出保证。
证人:我保证我以下陈述属实,并愿意承担相应的法律责任。
审:上诉人是否需要向证人提问?
胸科医院:有。
胸科医院:本案患者入住广州市胸科医院时的病情是否属于生命垂危的状态?
证人:鉴定书第五页第四大项第四小项有所表述。
胸科医院:本案患者何时基本明确诊断?有无延迟明确诊断的情形?
证人:在鉴定书第三页第二项已明确记载,在鉴定书第五页第四大项目有所记载。具体时间是2011.12.6在转胸科医院前。
上:明确准确时间。
证人:2011.12.5最后诊断。
上:诊断对治疗有何实质性影响?
证人:诊断正确是治疗措施 ,达到临床的效果。
胸科医院:广州市胸科医院的诊疗行为有无违反诊疗常规、指南及专家共识的情形?
证人:鉴定书第五页第四大项明确表示。没有发现违反诊疗常规、指南及专家共识的情形。
胸科医院:鉴定意见中特别提及广州市胸科医院的诊疗行为,广州市胸科医院是否尽到了当时医疗水平相应诊疗义务?
证人:从广州市胸科医院病历记录认为入院时诊断明确,符合对症治疗,治疗出现心跳停住,进行复苏抢救符合治疗。
胸科医院:一审法院出函贵中心请求回函意见,导致贵中心无法作出鉴定结论的原因是否是胸科医院?
证人:关于患者年轻,经过三次诊断治疗,第一次不大明确,两天病情加重,第二次临床有明确诊断,第三次到广州市胸科医院,鉴定不出与你方无关。关键是患者明确对拒绝责任很大,应该明确拒绝方应承担明确责任。
审:患方是否需要向证人提问?
患者方:认为法庭申请证人出庭不符合规定。
原代(中山一院):没有。
原代(电力医院):没有。
审:鉴定意见提到广州市胸科医院有积极治疗,结论
广州市胸科医院病历记载,是一个脑膜炎积水压迫神经,不脱水更加严重,死亡更快,诊断符合。诊疗行为不存在遗漏
审:抢救过程措施是否得当?
证人:常规的都有,补液不是过量的话,也是许可的。没有发现不当。
审:在抢救过程中使用多巴胺两小时后再使用其他药物是否及时?
证人:及时。
审:12.5中山医院确诊后
证人:腰椎穿刺是常规检查,不过度放颅内液是许可的。
审:休克衰竭的病危是否是属于禁忌症?
证人:只要颅内压允许就允许。
审:从病历来看,对于中山医院措施有无治疗脑疝的用药和方案?
证人:脱水有助于减轻脑疝的情形,因为没有诊断出是脑疝,住院检查没有出现脑疝情况。
审:广州市胸科医院仅仅看病历能否做出脑疝的判断?
证人:不能。
审:请证人肖菲退庭。
审:法庭调查结束。各方当事人结合刚才法庭调查的情况,围绕争议焦点发表辩论意见。
胸科医院:鉴定穗我方提出的问题以专业性回答,我方对患者的治疗不存在过错。
患者方:针对上诉人的上诉理由发表一下意见,对鉴定人在签证到现在,回答不正确,法院不应采纳证人意见。1、上诉人认为家属签字拒绝诊治建议是患者原因,我国侵权责任法56条规定“因抢救声明垂危的患者紧急情况下不能取得亲属意见的,医疗机构负责人或授权负责人批准立即实施医疗措施。”有的国家规定危及生命时,为了保护患者的生命健康,即使对人或者监护人不同意的也应当进行治疗。本案家属拒绝转ICU治疗建议,原因是经济困难,但上诉人作为医院不能因为钱而就此放弃救死扶伤抢救生命的职责。关键是上诉人的医生告知转不转ICU是一样的,所以未转ICU上诉人也有责任。2、上诉人认为患者死亡后家属不同意尸体解剖,本案家属是农民,经济十分困难,上诉人只告诉解剖要10000多元钱,但未告知尸体解剖的原因、后果及重要性,上诉人只是让被上诉人签字完成程序而已,所以我方认为尸体未解剖的上诉人也有责任。3、上诉人认为一审未依法对广州市中院人民法院发回重审提及的问题属于明显错误,一审判决书21页第一段第三次专门就该问题向鉴定中心函询。4、上诉人认为一审法院对涉及专业问题未向专业人事咨询,被上诉人有过错不符合事实,本案的三家医院是否有过错,一审法院已经咨询过多个专业和查阅了,大量资料。一审判决对上诉人的论证适用上诉人的病历等证据说话,与全国高等教育教材作为依据证据合理,论述充分。上诉人重新鉴定,本案无法鉴定是客观情况,南方医院等回函都能证明。5、上诉人应当判定患者有转好的情况才会转院,如果专家认为患者病危不宜转院就不会转院了,本案一审法院到判决出来4年期间,一审法院判决正确,请求驳回上诉人的上诉请求。
中山一院:我院没有过错。我院对患者的治疗是积极的。
电力医院:坚持答辩意见。
审:就本案争议的焦点问题,各方当事人作最后陈述。
胸科医院:是结核性的范畴,如果没有及时转到我院是有感染可能,其他坚持上诉意见。
患者方:坚持辩论意见。
中山一院:坚持辩论意见。
电力医院:坚持辩论意见。
审:下面进行法庭调解。各方当事人是否愿意调解?
(调解过程略)
胸科医院:不同意。
审:由于庭审中上诉人不同意调解,本庭不再组织调解。今天庭审到此.